Решение руководителя
__________________________
__________________________
__________________________
«___»_______________20___г.
________________
(подпись)

Заведующему
Муниципального бюджетного дошкольного
образовательного учреждения – детского сада № 393
Лапиной Анастасии Юрьевне
ФИО ______________________________________________
Вид документа ______________________________________
Серия __________ № _____________ кем и когда выдан ___
___________________________________________________
___________________________________________________
СНИЛС____________________________________________
ИНН ______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в группу платных дополнительных образовательных услуг __________
____________________________________________________________________________________
ребенка _____________________________________________________________________________
(ФИО (последнее – при наличии) ребенка)

1. Дата рождения ребенка: «___»________________________20____г.
2. Место рождения ребенка: ________________________________________________
3. Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________ № ____________________, выдано
________________________________________________________________
«____»___________________20____г.
4. Адрес места жительства ребенка:
_______________________________________________________________________
5. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
ФИО (последнее при наличии) __________________________________________________________
Контактный телефон __________________________________________________________________
E-mail _______________________________________________________________________________
Адрес места жительства _______________________________________________________________
ФИО (последнее – при наличии) ________________________________________________________
Контактный телефон __________________________________________________________________
E-mail _______________________________________________________________________________
Адрес места жительства _______________________________________________________________
Дата подачи заявления: «____»________________________20___г.
__________________________________
(ФИО заявителя)

___________________________
(подпись заявителя)

С Уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен(а).
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое
согласие на обработку моих и моего ребенка персональных данных, указанных в заявлении, а также их
передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в государственные и
муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления образовательной услуги
согласно действующего законодательства. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной
форме и действует до даты подачи заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде
ознакомлен (а).
_________________________________
(ФИО заявителя)

___________________________
(подпись заявителя)